Galvassāpes. Vai tas ir nopietni?

Epizodiskas galvassāpes kā simptoms ir pazīstamas lielākai daļai cilvēku,  tās nerada funkcionēšanas nespēju un  raizes par veselību. Par problēmu galvassāpes kādā noteiktā dzīves posmā kļūst ap 40% pieaugušo. Nedaudz mazāk, bet joprojām nozīmīgi tās ietekmē arī bērnu un pusaudžu ikdienu. Starptautiskajā  galvassāpju klasifikācijā uzskaitīti ap 200 galvassāpju iemeslu, tās tiek iedalītas primārās, kas ir kā galvassāpju slimība, un sekundāras, kas ir kādas citas slimības vai stāvokļa izpausme.

Vairāk kā 90% ģimenes ārsta praksē sastopamo galvassāpju ir primāras. Tas nozīmē, ka smadzenēs, nervos, apvalkos un asinsvados strukturālas izmaiņas nav konstatējamas un veiktie izmeklējumi patoloģiju neuzrāda.

Nozīmīgākās no primārām galvassāpēm ir trīs:

1) Migrēna. Ar to sastopas 15-25% iedzīvotāju, biežāk ir migrēna bez auras. Lielākai daļai ir epizodiska migrēna ar retām vai vidēji biežām lēkmēm, kas ievērojami ietekmē darba un ģimenes dzīvi. Lēkmes laikā nepieciešams miers, klusums. Gaisma, smaržas kļūst nepanesamas, nevar pakustināt galvu. Sievietes cieš trīs reizes biežāk kā vīrieši.  Mēdz būt hroniskas migrēnas formas, kad sāpju dienu ir vairāk par bezsāpju dienām.

2) Saspringuma jeb tenzijas galvassāpes ir mazāk stipras, bet daudziem pazīstamas. Tās ir spiedošas, abpusējas stīpveida „kā cepure” vai velkošas pakauša daļā. Sāpju intensitātes skaitļu skalas (NRS) vērtējumā no 0 līdz 10 sāpes ir vieglas vai vidēja stipruma, līdz 7 ballēm, tās ikdienu un darbu izpildi īpaši neietekmē. Mūsu valstī tradicionāli un vēsturiski šīs galvassāpes pārmērīgi tiek noteiktas kā kakla skriemeļu deformāciju (spondilozes) izsauktas. Nav lietderīgi rutīnā katram pārbaudīt kakla skriemeļu vecuma pazīmes, jo nav likumsakarības, ka visiem veciem cilvēkiem ar skriemeļu deformācijām sāpētu galva.  Radioloģiskos izmeklējumos pēc 40 gadiem  praktiski visiem, arī veseliem cilvēkiem apakšējā kakla daļā atrod spondilozes pazīmes, taču par galvas pakauša daļas sāpju inervāciju ir atbildīgi kakla skriemeļu augšējie segmenti. Sapratnei par saspringumu galvas un kakla muskuļos  ir izšķiroša nozīme pareizas, piemērotas terapijas saskaņošanā, tostarp izvairoties no invazīvām manipulācijām un atmetot domu par nevajadzīgām ‘’diska trūču’’ operācijām.

3) Trigeminālās autonomās cefalģijas ir reti sastopamas, bet īpaši smagas. Tās izpaužas ar ļoti stiprām vienpusējām galvassāpēm un veģetatīviem (autonomiem) simptomiem. Šķiet neticami, ka subjektīvā vērtējumā neizturami stiprās, suicidālās grupālās (cluster) galvassāpes nav izskaidrojamas ar strukturālu smadzeņu bojājumu un starplēkmju periodā cilvēkam nekas nekaiš.

Primāro galvassāpju diagnozi nosaka pēc sāpju raksturojuma un neiroloģisko simptomu pārbaudes. Ja galvassāpju klīniskās pazīmes atbilst Starptautiskā galvassāpju klasifikācijā noteiktiem primāro galvassāpju kritērijiem, speciāli izmeklējumi, lai uzstādītu diagnozi,  nav nepieciešami.

 

Starptautiskās galvassāpju klasifikācijas

(International Cassification of Headache Disorders) izveidošana tiek uzskatīta par nozīmīgu sasniegumu galvassāpju aprūpes uzlabošanā pasaulē. Pirmā klasifikācija tika publicēta vairāk kā pirms trīsdesmit gadiem, to izstrādāja vadošie galvassāpju eksperti un tā ir kļuvusi par sāpju aprūpes speciālistu rokasgrāmatu. Gadu gaitā, ievērojot zinātniskos pētījumus un uzkrāto klīnisko pieredzi, klasifikācija tika uzlabota un papildināta, pašreiz ārsti lieto trešo izdevumu ICHD-3, kas brīvi lejuplādējama IHS (Starptautiskā galvassāpju biedrība) mājaslapā.   Klasifikācijas pamatlicējs un vadošais eksperts ir Kopenhāgenas Universitātes neiroloģijas profesors, Dānijas Galvassāpju centra dibinātājs, Starptautiskās galvassāpju biedrības Galvassāpju klasifikācijas komitejas priekšsēdētājs Jes Olesens.

Sekundārās galvassāpes izsauc kāds faktors vai slimība un jābūt cēloņsakarībai starp izraisošo faktoru un galvassāpēm, t.i., galvassāpes pieaug, ja slimība progresē, savukārt mazinās, pacientam atveseļojoties.

Lai arī nereti galvenais ārsta vizītes iemesls ir bažas par iespējamu smadzeņu audzēju, statistika liecina, ka onkoloģiska procesa varbūtība ir ļoti zema. Liekas neticami, bet biežākais sekundāro galvassāpju cēlonis ir pastiprināta pretsāpju medikamentu lietošana, kas izsauc medikamentu atkarīgas galvassāpes.

 

Lai arī medicīnas, īpaši diagnostikas attīstība rada ilūziju, ka ar dārgām diagnostiskām ierīcēm, radioloģiskiem izmeklējumiem un laboratorijas analīzēm ir atrodams katru galvassāpju cēlonis, galvenās izmeklēšanas metodes joprojām ir galvassāpju vēstures analīze (anamnēze) un neiroloģiskā izmeklēšana, kas ļauj konstatēt iespējamus brīdinošus simptomus jeb „sarkanos karogus”. Ja šo brīdinošo simptomu nav, nevajadzīgi dārgi izmeklējumi tukšo pacienta maku un izsmeļ medicīnas resursus, rada viltus pozitīvu rezultātu risku. Bez tam, nav iespējams ar standarta radioloģiskiem un laboratoriskiem izmeklējumiem izskaidrot visas sekundārās galvassāpes.  Nejauša (incidentāla), ar sāpēm nesaistāma atradne izmeklējumos primāru galvassāpju gadījumā padziļina pacienta trauksmi vai depresīvas domas, kas savukārt var pastiprināt galvassāpes. Piemēram, labdabīga smadzeņu cista var radīt iedomas par noklusētu audzēju. Klīniski nenozīmīgs smadzenīšu mandelīšu noslīdējums var maldināt par smadzeņu šķidruma cirkulācijas traucējumiem. Tikai sarunā var noskaidrot, vai sāpju raksturs atbilst migrēnas vai Chiari malformācijas radītām galvassāpēm, diagnostiskiem kritērijiem. Mandelīšu noslīdējums, var izrādīties, ir pacienta smadzeņu attīstības variants un nemaz nav sāpju iemesls. Savukārt sarunā konstatētās migrēnas pazīmes ar pulsācijām, nepatiku pret gaismu, trokšņiem, smaržām un piekoptā pašārstēšanās ir drauds migrēnas hronizācijai un medikamentu atkarīgām galvassāpēm .

Specializētos sāpju centros veiktie epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka sekundāras galvassāpes ir konstatējamas tikai ap 12% galvassāpju pacientu, tostarp biežākās, medikamentu atkarīgās ir ap 7% . Citi sekundāro galvassāpju iemesli tika konstatēti mazāk kā 1.5 % cilvēku, kas meklēja palīdzību šajos centros.

Par sekundārām galvassāpēm biežāk tiek izteiktas aizdomas, nekā tās tiek apstiprinātas diagnostikās pārbaudēs. Tas ir saprotami, jo netipiska gadījuma izmeklēšana un slēdzienā aprakstīta normāla atradne dod drošības sajūtu, ka ārstēšana ir pareiza. Primārās galvassāpes, ieskaitot migrēnu, nav izārstējamas, bet tikai labi kontrolējamas. To svarīgi saprast, jo ne vienmēr ar pirmo terapijas medikamentu tiek panākts gaidītais efekts.

British Journal of General Practice 2008 gadā publicētajā piecu gadu prospektīvā pētījumā tika analizēti specializēta galvassāpju centra izmeklējumi, kas veikti atrodot brīdinošos „sarkanā karoga ” simptomus. Patoloģiskas izmaiņas tika konstatētas tikai 2.1% radioloģiski izmeklēto pacientu, kas sastādīja tikai 0,3% no centra apmeklētājiem. Šis un daudzi citi ziņojumi apliecina, ka vairumā „ sarkano karogu” gadījumu izmaiņas attēldiagnostiskos izmeklējumos netiek atrastas.

Eiropas Galvassāpju federācija 2016 gadā publicējusi ieteikumus instrumentālo izmeklējumu nepieciešamībai (European headache federation consensus on technical investigation for primary headache disorders), Šinī dokumentā definēti brīdinošie simptomi jeb ”sarkanie karogi”.

Ja galvassāpēm ir kāda no zemāk minētām pazīmēm, tas jāuztver kā signāls, ka jādodas pie ārsta, lai veiktu izmeklējumus:

  1. Izteiktas galvassāpes, kas sasniedz maksimumu 5 minūšu laikā.
  2. Jaunas galvassāpes vai iepriekšējo progresēšana, pasliktināšanās.
  3. Iepriekš stabila galvassāpju stereotipa izmaiņas, piemēram, tās kļūst biežākas vai stiprākas.
  4. Galvassāpes, ko ietekmē ķermeņa poza, piemēram, vertikālā stāvoklī pieaug, mazinās atguļoties.
  5. Galvassāpes, kas liek pamosties no miega.
  6. Galvassāpes, ko veicina fiziska aktivitāte vai Valsalvas tests (klepus, šķaudīšana, smiešanās un cita veida sasprindzinājums),
  7. Galvassāpes, kas pirmo reizi parādās pēc 50 gadu vecuma.
  8. Neiroloģiski simptomi: redzes dubultošanās, kustību, jušanas, runas, līdzsvara un citi traucējumi.
  9. Iepriekš pārciesta trauma, autoavārija.
  10. Paaugstināta temperatūra.
  11. Epileptiskas lēkmes, apziņas traucējumi, personības izmaiņas.
  12. Agrāk ārstēta onkoloģiska saslimšana.
  13. HIV vai akūta infekcija

 

Eiropas sāpju federācijas EFIC 2001. gada deklarācijā ‘’Par sāpēm kā hronisku slimību’’ izskaidrots, ka akūtas sāpes ir signāls par bojājumu, brīdinājums. Šinī gadījumā sāpes ir noderīgas, adaptīvas, brīdina par briesmām, taču daudziem tās turpinās pēc bojājuma sadzīšanas, pēc kaitīgā kairinājuma darbības izbeigšanās.

Hroniskas sāpes veidojas sakarā ar sekundārām izmaiņām sāpju uztveres un vadīšanas sistēmā, ar atšķirīgu psiholoģisko mehānismu.

Viens no hronisku sāpju veidiem un biežākais sekundāro galvassāpju iemesls ir pastiprināta pretsāpju medikamentu lietošana. Katru dienu redzam un dzirdam, ka zāļu reklāma beidzas ar atgādinājumu, ka nevajadzīga medikamentu lietošana ir kaitīga veselībai. Tas lielā mērā attiecas uz šo zāļu lietošanu galvassāpju dēļ. Ilgstoši dzerot pretsāpju tabletes, pazīstamās sāpes kļūst stiprākas, to raksturs izmainās, it kā būtu parādījušās citas galvassāpes. Medikamentu pastiprinātu lietošanu raksturo  frāze, ka ‘’nekādas zāles vairs nepalīdz’’.

Smadzeņu jutīgums un galvassāpju gatavība lielā mērā ir atkarīga no iedzimtības. Nereti ģimenē tradicionāli pārāk bieži un bez uzskaites tiek dzerti reklamētie bezrecepšu pretsāpju līdzekļi, kuri palīdz arvien mazāk, tādēļ devas tiek palielinātas un lietošanas biežums pieaug. Ja mātei bijušas hroniskas galvassāpes un tabletes katrā somiņā, ticami, ka arī meitai ikdienas divi citramoni vai ibuprofēnu saturošās ‘’ibu…‘’ zāles neliekas kas īpašs. Mēneša garumā tas nozīmē ap sešdesmit tablešu, bet labuma nekāda. Kaitējums – slodze gremošanas un izvadsistēmai un burvju loka, zāļu atkarības veidošanās. Par sekmēm atkarību sagraušanā maz ilūziju, šinī gadījumā palīdzēt var algologs, galvassāpju speciālists.

Starptautiskā galvassāpju klasifikācija (ICHD-3) nosaka, ka par medikamentu atkarīgām galvassāpēm jādomā, ja parastie pretsāpju medikamenti (ibuprofēns, analgīns, nimesulīds) tiek lietoti vairāk kā 15 dienas mēnesī vismaz trīs mēnešus vai kombinētie (citramons, solpadeīns) un speciālie migrēnas līdzekļi (triptāni) un opioīdi (tramadols) desmit dienas mēnesī trīs mēnešus ilgi. Nozīmīgs diagnostisks rīks, kura pareiza lietošana un pildīšana svarīga lietoto pretsāpju medikamentu daudzuma novērtēšanai, ir galvassāpju dienasgrāmata. Tā ļoti noderīga arī migrēnas pacienta galvassāpju analīzei un jebkuru epizodisku, īpaši  hronisku galvassāpju sapratnei. Ar ‘’hroniskām’’ pieņemts apzīmēt biežas, nevis ilgstošas vai senas galvassāpes, tas nozīmē, ka hroniskas ir nevis tās, kas no bērnības, bet tās, kas vairāk par 15 dienām mēnesī trīs mēnešus pēc kārtas.

Svarīgākais brīdinošais simptoms, kas var liecināt par bīstamām, dzīvību apdraudošām galvassāpēm, ir pēkšņas, ļoti stipras eksplozīvas galvassāpes, (angl., thunderclap, latviski bieži tulkotas kā zibensveida galvassāpes), kas sasniedz maksimumu īsā laikā. Tās  tiek definētas kā sāpes, kas sasniedz maksimumu minūtes līdz stundas laikā. Jāņem vērā divi nosacījumi – sāpēm jābūt pēkšņām un sāpju intensitātei – vismaz 7 balles pēc skaitļu skalas (NRS).  Eksplozīvs sāpju veids ir brīdinošs simptoms jeb “sarkanais karogs” , kas vienmēr prasa steidzamu izmeklēšanu, jo pastāv diferenciāldiagnoze ar nopietnu smadzeņu asinsvadu patoloģiju. Bīstamākā no tām ir izmainītas asinsvadu sieniņas plīsums – aneirismas ruptūra  ar asinsizplūdumu smadzeņu apvalkos (subarahnoidāla hemorāģija).

Biežākās pacienta un arī ārsta bažas ir par iespējamu smadzeņu audzēju, bet šī varbūtība ir ļoti zema, ja vien iepriekš nav konstatēts kāds cits onkoloģisks process. Pēc Pasaules veselības organizācijas datiem  incidence jeb saslimšanas biežums ar smadzeņu audzēju pasaulē tiek vērtēta kā 3.4 uz 100 000 cilvēku gada laikā. Pamatots satraukums ir par jaunām vai citādām galvassāpēm, kas parādījušās pēc 50 gadu vecuma. Smadzeņu metastāžu risks ir augstāks, ja iepriekš ārstēts plaušu, krūts dziedzera audzējs vai ādas melanoma.  Var likties mulsinoši, bet smadzeņu audzējs biežāk izpaužas ar citiem simptomiem, nevis galvassāpēm. Tas raksturīgs smadzeņu primāriem infiltratīviem audzējiem. Pat sekundārie metastātiski smadzeņu audzēji ne vienmēr rada galvassāpes. Journal of Neuro-Oncology 2016.gada dati liecina, ka galva sāpēja tikai 35% sieviešu, kas slimoja ar krūts vēzi un kurām tika diagnosticētas metastāzes  smadzenēs.

Dzirdēti atsevišķi gadījumi, kad cilvēkam, kas no skolas laika cietis no migrēnas, mūža nogalē pievienojas smadzeņu audzējs. Saprotama ir piederīgo aizvainojuma sajūta un dusmas uz līdzcilvēkiem, vēlme atrast vainīgo pasaules netaisnībai, jo gribas domāt,  ka audzējs droši vien izpaudies kā „migrēna” un pacients visu mūžu ārstēts nepareizi. Skaidrs, ka migrēnai, kas gadu garumā par sevi atgādina dažādā biežumā un intensitātē, nav nekāda sakara ar ļaundabīgo procesu.

Ja laika gaitā parādās jauni, iepriekš minētie ‘’sarkano karogu’’ simptomi, jāveic traucējumiem atbilstoši izmeklējumi. Atcerēsimies  par veselības organizatoru radīto zaļo koridoru steidzamai rīcībai onkoloģisko pacientu  aprūpē, jo „vēzis”  ir nemanāms, bet ātrs un  vilcināties „gadiem” nedrīkst.

Diemžēl iemesli, kāpēc sāp galva, vienam pacientam var būt vairāki. Biežākās kombinācijas ir saspringuma galvassāpes un migrēna vai migrēna un medikamentu atkarīgas galvassāpes, līdz ar to ārstēšana kļūst sarežģītāka. Primārās galvassāpes nerada imunitāti un nekādi nedod garantiju pret citām slimībām, piemēram, var pievienoties vīrusu infekcija, glaukoma vai vaskulīts, kas arī var izpausties ar galvassāpēm, tiesa, citādām. Tādēļ ir ļoti svarīgi zināt satraucošos simptomus, kad būtu jāgriežas pie ģimenes ārsta, lai apspriestu izmeklējumu nepieciešamību vai jāieplāno vizīte pie galvassāpju speciālista.

Neirologs, algologs
Aija Freimane
Latvijas Galvassāpju biedrības vadītāja
Latvijas Sāpju izpētes biedrības valdes locekle
Vidzemes slimnīca
Prakse Bastiona veselības centrā “Galvassāpju kabinets”